PERNYATAAN KEBERATAN ATAS PERMOHONAN INFORMASI
- INFORMASI PENGAJU KEBERATAN
|
Nomor Regristasi Keberatan |
: |
|
................................................................................. |
|
|
Nomor Pendaftaran Permohonan |
|
|
................................................................................. |
|
|
Informasi |
: |
................................................................................. |
|
|
|
Tujuan Penggunaan Informasi |
: |
|
................................................................................. |
|
|
Identitas Pemohon |
|
|
................................................................................. |
|
|
Nama |
: |
................................................................................. |
|
|
|
Alamat |
: |
................................................................................. |
|
|
|
Pekerjaan |
: |
................................................................................. |
|
|
|
................................................................................. |
|
|||
|
Nomor Telepon/HP |
: |
................................................................................. |
|
|
|
Identitas Kuasa Pemohon ** |
|
|
................................................................................. |
|
|
Nama |
: |
................................................................................. |
|
|
|
Alamat |
: |
................................................................................. |
|
|
|
Nomor Telepon/HP |
: |
................................................................................. |
|
|
|
................................................................................. |
|
|||
- ALASAN PENGAJUAN KEBERATAN***
- Permohonan Informasi ditolak
- Informasi berkala tidak disediakan
- Permintaan Informasi tidak ditanggapi
- Permintaan Informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta
- Permintaan Informasi tidak dipenuhi
- Biaya yang dikenakan tidak wajar
- Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan
- KASUS POSISI (tambahkan kertas bila perlu)
......................................................................................................................................................
- HARI/TANGGAL TANGGAPAN ATAS KEBERATAN AKAN DIBERIKAN :
......................................................................................................................................................
Demikian keberatan ini saya sampaikan, atas perhatian dan tanggapannya, saya ucapkan terimakasih.
|
Mengetahui |
Silaut VI, ................................... 2019 |
|
Petugas Informasi (Penerima Kebertan )
(Penerima Permohonan ) |
Pengaju Kebertan
( ............................................... ) |
Keterangan :
- Nomor register pengajuan keberatan diisi berdasarkan buku register pengajuan keberatan
- Identitas kuasa pemohon diisi jika ada kuasa pemohonnya dan melampirkan Surat Kuasa
- Sesuai dengan Pasal 35 UU KIP, dipilih oleh pengaju keberatan sesuai dengan alasan keberatan yang diajukan
- Diisi sesuai dengan ketentuan jangka waktu dalam UU KIP
- Tanggal diisi dengan tanggal diterimanya pengajuan keberatan yaitu sejak keberatan dinyatakan lengkap sesuai dengan buku register pengajuan keberatan
****** Dalam hal keberatan diajukan secara langsung, maka formulir keberatan juga ditandatangani oleh petugas yang mengajukan.