Nama : .....................................................................................
Alamat : .....................................................................................
Nomor Telepn/HP : .....................................................................................
Rincian Informasi yang dibutuhkan : .....................................................................................
Tujuan Penggunaan Informasi : .....................................................................................
Cara Mmperoleh Informasi :
1. Melihat/membaca/mendengarkan/mencatat
2. Mendapatkan salinan informasi (Hardcopy/Softcopi)
Cara Mendapatkan Salinan Informasi :
1. Mengambil langsung
2. Kurir
3. Pos
4. Email
Silaut VI, ................................... 2019
|
Petugas Meja Informasi
(Penerima Permohonan ) |
Pemohon Informasi
( ............................................... ) |