Nama                                                                   : .....................................................................................

Alamat                                                                : .....................................................................................

Nomor Telepn/HP                                        : .....................................................................................

Rincian Informasi yang dibutuhkan   : .....................................................................................                                                                            

Tujuan Penggunaan Informasi               : .....................................................................................

Cara Mmperoleh Informasi                      :

1. Melihat/membaca/mendengarkan/mencatat     

2. Mendapatkan salinan informasi (Hardcopy/Softcopi)

Cara Mendapatkan Salinan Informasi            :

1. Mengambil langsung

2. Kurir

3. Pos

4.  Email

 

 

Silaut VI, ................................... 2019

Petugas Meja Informasi

 

(Penerima Permohonan )

Pemohon Informasi

  

( ............................................... )