Artikel
Formilir Pengajuan Keberatan
PERNYATAAN KEBERATAN ATAS PERMOHONAN INFORMASI
- INFORMASI PENGAJU KEBERATAN
|
Nomor Regristasi Keberatan |
: |
|
................................................................................. |
|
|
Nomor Pendaftaran Permohonan |
|
|
................................................................................. |
|
|
Informasi |
: |
................................................................................. |
|
|
|
Tujuan Penggunaan Informasi |
: |
|
................................................................................. |
|
|
Identitas Pemohon |
|
|
................................................................................. |
|
|
Nama |
: |
................................................................................. |
|
|
|
Alamat |
: |
................................................................................. |
|
|
|
Pekerjaan |
: |
................................................................................. |
|
|
|
................................................................................. |
|
|||
|
Nomor Telepon/HP |
: |
................................................................................. |
|
|
|
Identitas Kuasa Pemohon ** |
|
|
................................................................................. |
|
|
Nama |
: |
................................................................................. |
|
|
|
Alamat |
: |
................................................................................. |
|
|
|
Nomor Telepon/HP |
: |
................................................................................. |
|
|
|
................................................................................. |
|
|||
- ALASAN PENGAJUAN KEBERATAN***
- Permohonan Informasi ditolak
- Informasi berkala tidak disediakan
- Permintaan Informasi tidak ditanggapi
- Permintaan Informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta
- Permintaan Informasi tidak dipenuhi
- Biaya yang dikenakan tidak wajar
- Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan
- KASUS POSISI (tambahkan kertas bila perlu)
......................................................................................................................................................
- HARI/TANGGAL TANGGAPAN ATAS KEBERATAN AKAN DIBERIKAN :
......................................................................................................................................................
Demikian keberatan ini saya sampaikan, atas perhatian dan tanggapannya, saya ucapkan terimakasih.
|
Mengetahui |
Silaut VI, ................................... 2019 |
|
Petugas Informasi (Penerima Kebertan )
(Penerima Permohonan ) |
Pengaju Kebertan
( ............................................... ) |
Keterangan :
- Nomor register pengajuan keberatan diisi berdasarkan buku register pengajuan keberatan
- Identitas kuasa pemohon diisi jika ada kuasa pemohonnya dan melampirkan Surat Kuasa
- Sesuai dengan Pasal 35 UU KIP, dipilih oleh pengaju keberatan sesuai dengan alasan keberatan yang diajukan
- Diisi sesuai dengan ketentuan jangka waktu dalam UU KIP
- Tanggal diisi dengan tanggal diterimanya pengajuan keberatan yaitu sejak keberatan dinyatakan lengkap sesuai dengan buku register pengajuan keberatan
****** Dalam hal keberatan diajukan secara langsung, maka formulir keberatan juga ditandatangani oleh petugas yang mengajukan.
Unduh Lampiran:
Formilir Pengajuan Keberatan
Kirim Komentar
Pemerintah Desa
Peta Lokasi Kantor
| Alamat | : | Jalan lintas KTM lunang silaut-pantai sambungo |
| Desa | : | Sambungo |
| Kecamatan | : | Silaut |
| Kabupaten | : | Pesisir Selatan |
| Kodepos | : | 25675 |
| Telepon | : | |
| : | nagarisambungo@gmail.com |
Media Sosial
Musyawarah Pembahasan APB Nagari tahun Anggaran 2025
Kegiatan pertemuan bulanan PKK di Nagari Sambungo
Musyawarah pelaporan Bumnag Karya Usaha Sambungo tahun anggaran 2024
Kegiatan Posyandu di Nagari Sambungo
Pelatihan peningkatan kapasitas Administrator Keuangan BumNag Nagari se Kecamatan Silaut
Sosialisasi Aplikasi Coretex
Forum Wali Se-Kecamatan Silaut Tahun 2024
Lomba Estafet Sarung untuk kategori ibu-ibu meriahkan perayaan HUR RI ke 79
Lomba Memasukkan Air dengan Corong Kertas Warnai
Proses Penyemaian Bibit Jahe, Kunyit dan Kencur oleh Kelompok Dasawisma
Lomba Pukul Air meriahkan acara 17 agustus 2024
Kegiatan Donor Darah Ramaikan Kegiatan Hari Bakti Transmigrasi ke 74
Pelatihan hari pertama program P3PD dan PPBDes Provinsi Sumatera Barat
Pelatihan peningkatan kapasitas kader posyandu dalam rangka penanganan stunting