PERNYATAAN KEBERATAN ATAS PERMOHONAN INFORMASI

 

  1. INFORMASI PENGAJU KEBERATAN

Nomor Regristasi Keberatan

:

 

 .................................................................................

 

Nomor Pendaftaran Permohonan

 

 

 .................................................................................

 

Informasi

:

 .................................................................................

 

Tujuan Penggunaan Informasi

:

 

 .................................................................................

 

Identitas Pemohon

 

 

 .................................................................................

 

Nama

:

 .................................................................................

 

Alamat

:

 .................................................................................

 

Pekerjaan

:

 .................................................................................

 

 .................................................................................

 

Nomor Telepon/HP

:

 .................................................................................

 

Identitas Kuasa Pemohon **

 

 

 .................................................................................

 

Nama

:

 .................................................................................

 

Alamat

:

 .................................................................................

 

Nomor Telepon/HP

:

 .................................................................................

 

 .................................................................................

 

 

  1. ALASAN PENGAJUAN KEBERATAN***
  2. Permohonan Informasi ditolak
  3. Informasi berkala tidak disediakan
  4. Permintaan Informasi tidak ditanggapi
  5. Permintaan Informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta
  6. Permintaan Informasi tidak dipenuhi
  7. Biaya yang dikenakan tidak wajar
  8. Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan
  9. KASUS POSISI (tambahkan kertas bila perlu)

......................................................................................................................................................

 

  1. HARI/TANGGAL TANGGAPAN ATAS KEBERATAN AKAN DIBERIKAN :

......................................................................................................................................................

Demikian keberatan ini saya sampaikan, atas perhatian dan tanggapannya, saya ucapkan terimakasih.

 

Mengetahui

Silaut VI, ................................... 2019

Petugas Informasi

 (Penerima Kebertan )

 

 

(Penerima Permohonan )

Pengaju Kebertan

 

 

 

( ............................................... )

 

Keterangan :

  • Nomor register pengajuan keberatan diisi berdasarkan buku register pengajuan keberatan
  • Identitas kuasa pemohon diisi jika ada kuasa pemohonnya dan melampirkan Surat Kuasa
  • Sesuai dengan Pasal 35 UU KIP, dipilih oleh pengaju keberatan sesuai dengan alasan keberatan yang diajukan
  • Diisi sesuai dengan ketentuan jangka waktu dalam UU KIP
  • Tanggal diisi dengan tanggal diterimanya pengajuan keberatan yaitu sejak keberatan dinyatakan lengkap sesuai dengan buku register pengajuan keberatan

******  Dalam hal keberatan diajukan secara langsung, maka formulir keberatan juga ditandatangani oleh   petugas yang mengajukan.